Информация кафедры клинической нутрициологии
   
Дорогие дамы!
 
 В последнее время в обществе и в медицинской среде активно обсуждается вопрос о целесообразности приема витаминно-минеральных комплексов (ВМК) вообще и во время беременности в частности. Кафедра клинической нутрициологии Российского университета дружбы народов проводит изучение частоты приема ВМК беременными и кормящими женщинами, его возможной связи с течением беременности, родов, состоянием матери и ребенка. Если во время беременности Вы принимали какие-либо витамины или минералы, мы будем очень признательны Вам за помощь в сборе информации по данному вопросу.
   
1 * Ваше имя:
2 * Ваша фамилия:
3 Дата рождения:образец (2008-03-15)
4 * Место жительства - страна:
5 * город
Вы принимали витаминно-минеральный комплекс (ВМК):
6 во время беременности:
7 в период кормления грудью:
8 Какой ВМК Вы принимали?
9 С какой недели беременности вы принимали ВМК:
10 Сколько месяцев во время беременности Вы принимали ВМК:
11 Сколько месяцев в период кормления грудью Вы принимали ВМК:
12 Обычно вы принимали в день (таблеток):
13 Были ли осложнения во время беременности:
14 Если да, то какие и на каком сроке беременности появились?
15 Были ли осложнения во время родов:
16 Если да, то какие?
17 Ребенок родился в срок:
18 Вес при рождении (грамм):
19 Рост при рождении (см):
20 Оценка по шкале Апгар (баллов):
 
II. Пожалуйста, оцените свое самочувствие во время беременности
 
21 Страдали ли Вы от токсикоза беременных:
Отмечалось ли во время беременности:
22 повышение сахара крови:
23 белка в моче:
24 повышение артериального давления:
25 появление отеков:
26 Общая прибавка массы тела за время беременности составила (кг):
Происходило ли на фоне приема ВМК изменение состояния во время беременности:
27 я не заметила разницы
28 у меня нормализовались клинические симптомы и лабораторные показатели:
29 я субъективно стала чувствовать себя:
30 ухудшились ли у меня клинические симптомы и лабораторные показатели?
31 я принимала ВМК с начала беременности и не знаю, как чувствовала бы себя без него?
 
III. Пожалуйста, оцените свое самочувствие до беременности
 
До беременности вы болели?
32 хроническими заболеваниями:
33 сахарным диабетом:
34 гипертонической болезнью:
35 хр. пиелонефритом:
36 мочекаменной болезнью:
37 хр. гастритом или язвенной болезнью желудка и 12-п.кишки:
38 другое (вписать):
39 Страдали ли Вы аллергией?
40 в том числе на витамины:
41 Ваш вес до беременности (кг):
42 рост (см):
43 Принимали ли Вы до беременности какие-либо лекарственные средства регулярно?
44 Если да, то какие?
45 Принимали ли Вы в течение 3 месяцев до беременности какие-либо витаминные или минеральные комплексы?
46 Если да, то какие?
Менструации:
47 регулярные:
48 обильные:
49 болезненные:
50 Количество беременностей:
51 Отмечались ли осложнения во время предыдущих беременностей:
52 Принимали ли Вы до беременности гормонсодержащие препараты:
53 Название препарата (вписать):
 
Наследственный анамнез
 
Страдают ли ваши близкие родственники:
54 избыточным весом:
55 сахарным диабетом:
56 гипертонической болезнью:
57 расстройством нервной системы:
   
* Введите сумму чисел с картинки